L’assurance accident obligatoire couvre à la fois les maladies professionnelles et les accidents professionnels et non professionnels ( à condition d’avoir une activité salarié au moins 8 heures par semaine). Elle prend en charge pour une période donnée les soins médicaux et hospitaliers, les frais de pharmacie. Elle verse également des indemnités journalières pour compenser la perte de salaire et éventuellement d’autres indemnisations.
Prestations en nature dans le cadre de l’assurance accident obligatoire
Les prestations en nature recouvrent à la fois le traitement médical et le remboursement des frais ( LAA 10)
Remboursement du traitement médical
L’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions qui résultent de l’accident ( LAA 10):
- traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur leur prescription, par le personnel paramédical ainsi que, par la suite, par le chiropraticien;
- aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste;
- au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un hôpital;
- aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin;
- aux moyens et appareils servant à la guérison.
L’assuré peut choisir librement son médecin, son dentiste, son chiropraticien, sa pharmacie ou l’établissement hospitalier dans lequel il veut se faire soigner (mais à l’hôpital c’est nécessairement en salle commune).
Comme le précise l’article 54 de la LAA , le traitement doit répondre à des critères d’ordre économique, les mesures thérapeutiques doivent être limitées à ce qui est exigé par le but du traitement et ce traitement doit être approprié comme le prévoit l‘article 48 de la LAA
Si les traitements médicaux sont prodigués à l’étranger ( par exemple si l’accident survient pendant des vacances à l’étranger), comme le prévoit l‘article 115 de la LAA 115 et l’article 17 de OLAA l’assuré a droit au remboursement de ses frais selon le tarif en vigueur pour l’assurance sociale dans le pays en question (si le pays a conclu avec la Suisse une convention de sécurité sociale). Pour tous les autres pays, les frais sont remboursés jusqu’à concurrence du double du montant de ce qu’aurait couté le traitement en Suisse.
Si des soins à domicile sont nécessaires et prescrits, ils peuvent également être remboursés ( art 18 OLAA) par l’assureur.
Remboursement de frais
Moyens auxiliaires et dommages matériels
L’assureur peut prendre en charge des moyens auxiliaires destinés à remédier à un dommage corporel ou à une perte de fonction. La remise de ces moyens auxiliaires est réglée dans l’OMAA, ordonnance sur la remise des moyens auxiliaires par l’assurance accident ( la listedes moyens auxiliaires figure en annexe)
L’article 12 de la LAA précise que l’assuré a droit à l‘indemnisation pour les dommages causés par un accident, aux objets qui remplacent, morphologiquement ou fonctionnellement, une partie du corps.
Les frais de remplacement des lunettes, appareils acoustiques et prothèses dentaires ne sont pris en charge que si la lésion corporelle nécessite un traitement.Exemples de moyens auxiliaires pouvant être pris en charge
- Prothèses fonctionnelles (pieds, jambes, mains, bras, etc);
- Appareils de soutien et de marche pour les jambes, les bras;
- Corsets orthopédiques et lombostats, Chaussures orthopédiques, Supports plantaires;
- Moyens auxiliaires pour les affections crâniennes et de la face (œil, pavillons auriculaires artificiels;
- Nez artificiels, prothèses dentaires, perruques;
- Appareils acoustiques;
- Lunettes, Verres de contact;
- Fauteuils roulants;
- Accessoires pour faciliter la marche tels que cannes, béquilles, déambulateurs et supports ambulatoires.
Frais de voyages, de transports et de sauvetage
Ces frais de transport et de voyage justifiés médicalement sont remboursés comme le prévoit l’article 13 de la LAA, dès l’instant qu’ils sont nécessaires ( le montant remboursé peut être plafonné si les dépenses ont été engagées à l’étranger). Les frais de transport d’une personne décédée ou les frais funéraires ( article 14 de LAA) sont également remboursés.
Prestations en espèces dans le cadre de l’assurance accident obligatoire
Les principales prestations en espèces sont représentées par les indemnités journalières, la rente d’invalidité, l’allocation pour impotent, la rente de survivant. De plus, en cas d’atteinte importante et durable à l’intégrité physique, l’assuré a droit à une indemnité pour atteinte à l’intégrité.
Le gain assuré constitue la base de calcul.Gain assuré
Les prestations en espèce sont déterminées par le montant du salaire assuré et sont donc variables suivant les assurés, tandis que les prestations en nature sont en principe identiques pour tous les assurés qui ont les mêmes droits.
C’est le gain assuré qui est la base de calcul de l’indemnité journalière, des rentes d’invalidité et des rentes de survivants de l’assurance obligatoire contre les accidents ( LAA 15, OLAA 22-24) : ce gain est celui qui est déterminant au sens de l’AVS :
le salaire de base fait partie du gain assuré mais également les allocations familiales et autres allocations régulières ou accessoires.Le montant maximum du gain assuré est fixé de sorte qu’en principe 92 à 96% de tous les travailleurs soient couverts pour leur gain intégral.
Prestations en espèce sous forme d’indemnités journalières, de rentes d’invalidité et de survivants
Indemnités journalières
Un assuré totalement ou partiellement incapable de travailler à la suite d’un accident ou d’une maladie professionnelle a droit à une indemnité journalière. Cette incapacité de travail doit être prouvée médicalement. ( LAA 16).
Les indemnités journalières représentent 80% du gain assuré en cas d’incapacité de travail totale, mais elles sont réduites en conséquence en cas d’incapacité de travail partielle.
Les indemnités journalières sont versées dès le troiième jour après l’accident et de manière illimitée dans le temps jusqu’à la récupération de la pleine capacité de travail ou jusqu’au début du versement d’une rente d’invalidité LAA ou le décès.Calcul du montant de l’indemnité journalière
Il faut se référer à l’Ordonnance sur l’assurance accident, OLAA 25/1, annexe 2, pour le calcul du montant de l’indemnité journalière.
Il se calcule ainsi :
Gain annuel assuré X 80%
365
L’incapacité de travail ne doit pas être confondue avec l’incapacité de gain
Un assuré est considéré comme étant en incapacité de travail s’il ne peut pas effectuer totalement ou partiellement son activité professionnelle dans son domaine d’activité . Si l’incapacité de travail est de longue durée, l’activité qui peut être exigée de l’assuré peut relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité professionnelle.
L’incapacité de travail ne doit pas être confondue avec l’incapacité de gain qui elle, donne droit à une rente d’invalidité.L’indemnité journalière et la rente d’invalidité ne peuvent pas être versées dans le même temps, elles s’excluent l’une l’autre.
L’assureur peut confier le versement des indemnités journalières à l’employeur
L’assureur comme le prévoit l’article 49 de la LAA peut confier le versement des indemnités journalières à l’assureur.
En cas de faute de l’assuré,l’indemnisation peut être réduite
L’indemnisation de l’assure peut être réduite en cas de faute de sa part, comme le prévoit l’article 37 de la LAA
Rente d’invalidité LAA
La rente d’invalidité a pour but de réparer au moins partiellement le dommage matériel que subit la victime de l’accident ou de la maladie professionnelle, c’est à dire de compenser la réduction de sa capacité de gain.Une rente d’invalidité LAA ( LAA 18, LPGA 7 et 8) est donc versée en cas de réduction de la capacité de gain, de manière illimitée dans le temps ( y compris au delà de la mise à la retraite).
En cas d’invalidité totale, 80% du gain assuré est versé. Par contre si l’invalidité est partielle, l’indemnisation est diminuée proportionnellement.
C’est une rente complémentaire à la rente AVS ou AI qui cumulent ensemble jusqu’à 90% au maximum du gain assuré.
Rente de survivant
Les rentes de survivant se calculent en pourcentage du gain assuré
- pour les veufs ou veuves : 40% du gain assuré,
- pour les orphelins de père ou de mère : 15% du gain assuré,
- 70% au maximum pour l’ensemble des survivants.
Les conjoints divorcés reçoivent la contribution d’entretien due, au maximum 20%
Quand les rentes de tous les survivants totalisent plus de 70% ( ou plus de 90% avec la rente de conjoint divorcé), toutes les rentes sont réduites proportionnellement.Si en même temps les survivants ont droit à une rente AVS, ou de l’AI, l’assureur peut allouer une rente complémentaire.
Prestations en espèces pour compenser diverses atteintes
Allocation pour impotent
L’allocation pour impotent est un complément à la rente d’invalidité lorsque l’assuré a besoin de façon permanente de l’aide d’une tierce personne ou d’une surveillance personnelle pour accomplir les actes de la vie quotidienne.
Le montant de cette allocation pour impotent dépend du degré d’impotence.
Indemnité pour atteintes à l’intégrité
En cas d’atteinte importante et durable à son intégrité physique ou mentale, l’assuré a droit à une indemnité pour atteinte à l’intégrité ( LAA 24 et 25) qui est versée sous forme de capital en une fois et qui correspond tout au plus au montant maximum du gain annuel assuré le jour de l’accident.
Vous pouvez lire également les articles suivants :
- Indemnité journalière de transition et indemnité pour changement d’occupation
- Aptitude ou inaptitude au poste de travail
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